Mães de pacientes do plano de saúde da Unimed Cuiabá realizam ações para arrecadar dinheiro e arcar com as dívidas resultantes das coparticipações das terapias realizadas pelas crianças.
A cooperativa iniciou a cobrança no segundo semestre de 2021 e, durante alguns meses, decisões judiciais liminares garantiram o direito de manter o pagamento apenas das mensalidades normais. Porém, em março deste ano, muitos desses pacientes perderam o direito judicialmente e os boletos voltaram a chegar em valores altíssimos. Ainda mais para aqueles que têm como principal fonte de renda o Benefício de Prestação Continuada, no valor de R$ 1.212, ou seja, um salário mínimo.
É o caso de Simone Amate, de 43 anos, moradora de Cuiabá, que está com uma dívida em torno de R$ 40 mil. A mulher viu sua vida mudar completamente quando teve a segunda gravidez e deu à luz as filhas gêmeas, Elisa e Cecília, hoje com 6 anos.
As meninas nasceram com microcefalia, causada pelo zikavírus. A primeira a ser diagnosticada foi Elisa, quando ainda estava na barriga, já Cecília, foi na hora do parto. À época, as bebês chegaram a ser desenganadas pelos médicos.
Simone conta que assim que foram diagnósticadas e as filhas tiveram alta hospitalar, após mais de um mês de internação, foi em busca de tratamento na rede pública de saúde. Mas as terapias de fonoaudiologia e fisioterapia não correspondiam às necessidades das meninas, as consultas ou sessões eram desmarcadas com a promessa de reposição, entretanto nunca aconteceu o reagendamento.
“Conheci todos os lugares, mas não há a infraestrutura necessária no Sistema Único de Saúde (SUS), é tudo muito básico. Então, diante desse cenário, fui para o plano de saúde”, diz.
O contrato foi assinado em março de 2017, quando parte da reserva financeira da família foi direcionada para o sustento de todos, afinal, Simone precisou abrir mão do serviço na rede pública de educação, de onde vinha a principal renda da casa, para ficar com as filhas 24 horas por dia.
As meninas são completamente dependentes. O marido de Simone trabalha com a venda de areia, uma atividade incerta e que serve como um complemento do financeiro da família.
Atualmente, apenas a mensalidade fica em torno de R$ 900, sem uso de qualquer tipo de serviço como consulta, e o pagamento é feito com o BPC das meninas. Ainda integram a prioridade de gastos: as contas de água e luz, e também os leites especiais. Um deles custa R$ 48 a lata; já o outro, R$ 115, e as latas duram em torno de uma semana.
O tratamento médico
Assim que iniciaram os atendimentos pelo plano de saúde, Elisa e Cecília tiveram a indicação médica para a realização de fisioterapia, fono e terapia ocupacional. Atividades que são oferecidas na clínica na Unimed. Porém, segundo Simone, não havia vagas para as meninas.
A solução encontrada foi partir para a realização das terapias em locais externos, com pedidos de reembolso pelo plano e foi assim por praticamente dois anos. A evolução das crianças, por conta do tratamento diário, é visível, afirma Simone.
As meninas passaram a ter certa firmeza no corpo, por conta da equoterapia e fisioterapia. Cecília interage, à sua maneira, com olhares e sorrisos, com o mundo ao seu redor, graças à terapia ocupacional. Elisa melhorou a respiração e o controle facial por conta das sessões de fono.
O início do desespero
A rotina de tratamento realizado de segunda a sexta-feira, mediante reembolso, foi feita por pouco mais de anos, até que em setembro do ano passado veio a surpresa. “Acordei com uma dívida em torno de R$ 24 mil”, lembra.
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Naquele mesmo mês, uma decisão judicial garantiu o direito às gêmeas de realizar o pagamento apenas das mensalidade e não das coparticipações. Porém, em março deste ano, veio o novo baque: a decisão liminar foi derrubada e as cobranças poderiam ser realizadas pela Unimed, após julgamento pela Segunda Câmara do Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT).
Campanha online
Com um débito em torno R$ 40 mil das terapias realizadas até agora, que tinha vencimento previsto para esse domingo (8), Simone decidiu fazer uma campanha online de arrecadação de dinheiro para tentar parcelar a dívida e ver como pode fazer o pagamento. Afinal, é uma cobrança que será recorrente, pois a mãe busca arcar com o custo para conseguir manter as filhas em tratamento e assim, evitar o retrocesso no desenvolvimento das gêmeas.
A publicação da arrecadação circula pelas redes sociais (@simoneamate , no Instagram) e aplicativos de mensagens pelo celular. As contribuições podem ser feitas via pix: 277.737.918-13 .
Ainda faltam 49%
A cobrança da coparticipação não atingiu apenas os pacientes que fazem tratamento externo, mas também, aqueles que têm home care. Agora, Karolyne Emanuelle dos Santos Vieira, de 28 anos, precisa pagar em torno de R$ 4 mil pelo acompanhamento que já foi prestado à filha Ana Sofya, de 6 anos, que tem paralisia cerebral, que resultou em tetraplegia e epilepsia de difícil controle.
Karolyne conta que teve uma gravidez normal. Porém, na hora do parto a bebê estava com o cordão umbilical envolto no pescoço. Após o nascimento, a menina se desenvolveu normalmente até os 4 meses de idade, mas a partir dali foi identificada uma lesão na parte frontal do cérebro que comprometeu o desenvolvimento de Ana Sofya e ela ficou totalmente dependente da mãe.
Nessa mesma época, Karolyne já aderiu ao plano de saúde para garantir o acompanhamento médico da filha. Quando a menina estava com dois anos, após um quadro de pneumonia, para evitar a exposição da criança a um ambiente hospitalar, foi feito o encaminhamento para tratamento em home care.
Em casa, aqui na Capital, a menina recebe a visita quinzenal de um médico, de um profissional da enfermagem, em período mensal, além de realizar fisioterapia diariamente e fono duas vezes por semana.
Karolyne também perdeu judicialmente o direito de não ter a cobrança da coparticipação, após análise da Segunda Câmara, e agora, se desdobra para arcar com a dívida existente no plano de saúde, e que foi parcelada, além de manter o pagamento da mensalidade de R$ 235 e do atendimento que não pode ser interrompido. O último boleto, enviado no final de março, chegou com o valor de R$ 1.362. A renda de sustento de mãe e filha é o BPC recebido por Ana Sofya.
Para conseguir lidar com esse problema, Karolyne também está realizando uma vaquinha online (neste site) para arrecadar R$ 5 mil.
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Rede pública deficitária
Diante do temor da dívida com a cooperativa ficar ainda maior, Rosinete da Silva, de 31 anos, moradora de Várzea Grande, interrompeu as terapias de Heloisa, de 5 anos. Em dois meses sem as atividades com os profissionais, o retrocesso no desenvolvimento da menina, que tem microcefalia e paralisia cerebral, além de bexiga neurogênica hiperativa (ou seja, o órgão não expele completamente a urina), já avança.
A garota sofre com o grande acúmulo de secreção pulmonar, já que não consegue tossir, uma vez que o estímulo corporal era feito durante as fisioterapias. Os braços estão enrijecendo e as mãozinhas ficam ainda mais cerradas. O controle da saliva também se perdeu.
Rosinete conta que Helô fez o tratamento pela rede pública por mais um ano, mas a fisioterapia pélvica não era oferecida e a menina sofria com vários episódios de infecção urinária. Ao aderir ao plano, a indicação de tratamento médico previu: sessões de fono e fisio cinco vezes por semana, equoterapia e terapia ocupacional uma vez semanal.
O plano de saúde, em sua clínica, só pode oferecer duas vezes por semana a fono e a fisio. Em 2020, por meio da Justiça, Rosinete conseguiu que a cooperativa arcasse com os remédios e as terapias da filha dentro da indicação médica. O cumprimento da decisão durou praticamente um ano, até que, em agosto do ano passado, o boleto de R$ 6.760 chegou para a dona de casa.
Rosinete conta que a filha interrompeu as terapias há dois meses e já sobre com a regressão no desenvolvimento. A dona de casa também conseguiu que a cobrança ficasse desmembrada e manteve o pagamento de R$ 212 da mensalidade. Porém, em março, uma nova decisão autorizou a Unimed a cobrar a coparticipação e o débito chegou a R$ 8.292, 47, mas, por conta dos juros do parcelamento, teve um acréscimo de R$ 248,73 no valor final.
Escolha um nome
O pagamento do plano é feito com o BPC de Helô e Rosinete não consegue trabalhar fora porque a filha é dependente totalmente da mãe. O marido de Rosinete trabalhava com vendas, mas, durante a pandemia da covid-19, viu a atividade cair cada dia mais. Sem dinheiro, ficou difícil comprar os produtos para revender e também arcar com as contas da casa e do carro da família. O automóvel, inclusive, está apreendido devido aos débitos.
Para esta próxima semana, o objetivo de Rosinete é vender a rifa de nomes para dar uma entrada e tentar uma nova renegociação da dívida que já está parcelada em 10 vezes de R$ 854,12. “Eu tento ver uma saída, não podemos perder tempo”, diz.
A rifa tem o valor de R$ 10. O prêmio é um jogo de tapetes que Rosinete ganhou de uma conhecida para fazer a campanha. A estimativa de finalização da rifa é dia 18 de maio, porque o vencimento de uma das parcelas será no dia 20. Os interessados podem entrar em contato com Rosinete pelo telefone (65) 9 9292-4233.
Apurações das cobranças
A cobrança da coparticipação pela Unimed começou em setembro do ano passado e ganhou repercussão com os casos dos autistas. Entretanto, se estendeu a todas as pessoas que precisam de terapias ou outros tipos de atendimentos.
A Defensoria Pública do Estado, por meio do Núcleo de Defesa do Consumidor de Cuiabá (Nudecon), entrou com uma ação de obrigação de fazer, pedindo que seja declarado inexistente o valor de coparticipação cobrado e a abusividade da cobrança, além de danos morais. Porém, como o processo envolve menores de idade, entrou em sigilo judicial.
O coordenador do Nudecon, Carlos Eduardo Freitas de Souza, reforça que essas cobranças de coparticipação trarão como consequência, para essas famílias, o superendividamento, de forma que não consigam arcar nem mesmo com o básico para subsistência.
A defensora pública Elianeth Nazário, que atua na Mediação e Conciliação de Cuiabá, reforça que foi firmado um Termo de Cooperação Técnica estabelecendo um canal de comunicação para encontrar soluções dos conflitos, de uma forma amigável entre os assistidos da DPE, especialmente as crianças e adolescentes, quanto aos portadores de Transtornos de Espectros Autistas (TEA) e a Unimed Cuiabá. Essa solução deve vir por meio de conciliação ou mediação. A publicação do extrato do termo e cooperação foi feita em 29 de março deste ano.
Nazário lembra que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), até agora, é de que a cobrança da coparticipação é ilegal. A decisão final será dada quando o rol taxativo for julgado. Enquanto isso, a defensora acredita que o convênio firmado para o atendimento aos autistas pode ser aplicado a qualquer assistido que tenha neuropatia.
Diante disso, a DPE afirma que está aberta para atender a população que precise de auxílio nessa situação. O órgão assiste aqueles que recebem até três salários mínimos individual, ou até cinco salários mínimos na renda familiar.
A promotora de Justiça Valnice Silva dos Santos, que atua na Defesa do Consumidor, informou que existe um procedimento no Ministério Público do Estado, em relação a esse caso e está sendo instruído, com requisição de informações pela Unimed.
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Análise de documentos
Já o Procon estadual informou que os documentos entregues pela cooperativa estão em fase final de análise e confecção de relatório. O coordenador de Fiscalização, Controle e Monitoramento de Mercado, Rogério Chapadense Liberalesso, lembra que a coparticipação foi implantada para evitar o uso desmedido do plano de saúde. Contudo, se por um lado há quem use bastante, por outro há aqueles assistidos que raramente usam os serviços.
Além disso, Liberalesso comenta que o Conselho de Saúde Suplementar (Consu) proíbe ao operador estabelecer um fator restritor severo do acesso ao serviço, que, nesse caso, seria a coparticipação alta, desproporcional à realidade do consumidor.
O coordenador informa que, caso seja constatada abusividade, a operadora será autuada. Outro destaque feito por Liberalesso é de que os serviços prestados e cobrados do consumidor devem vir detalhados na fatura.
“Toda vez que o consumidor sentir que está demasiadamente sendo desrespeitado, deve procurar o Procon”, orienta.
Manifestação em processo
O LIVRE entrou em contato com o TJMT para falar sobre as decisões judiciais que autorizam a cobrança da coparticipação. “O Poder Judiciário e os magistrados, por força da Lei Orgânica da Magistratura, não podem se manifestar fora dos autos em processos que estão em tramitação”, foi a resposta do Tribunal.
O que diz a Unimed?
Questionada quanto a cobrança da coparticipação, a Unimed argumenta que esse é um mecanismo financeiro de regulação amplamente utilizado no mercado de saúde suplementar brasileiro e também previsto na resolução nº 8 de 1998 do Conselho da Saúde Suplementar (Consu), “onde atualmente cerca de 50% dos beneficiários possuem contrato com esse mecanismo segundo à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”, destaca.
A operadora afirma que tem a prerrogativa legal e contratual para fazer tal cobrança. Além disso, pontua que as terapias especiais não são cobertas no rol da Agência Nacional de Saúde, o qual é o limite da cobertura obrigatória da Unimed.
“A oferta dessas terapias pela Unimed Cuiabá se dá em cumprimento de decisões judiciais, no qual o próprio beneficiário/consumidor junta o orçamento da clínica de sua preferência que inclusive, pratica sobrepreço, observando o preço médio de mercado, ou seja, É O CONSUMIDOR QUE ESCOLHE E TEM TOTAL CIÊNCIA DOS VALORES COBRADOS PELOS EVENTOS DE FORMA PRÉVIA E INEQUÍVOCA”, descreve.
Ademais, a Unimed Cuiabá afirma que sempre cobrou a coparticipação pactuada entre as partes. “O motivo pela qual a Operadora não cobrou anteriormente a coparticipação referente a terapia e home care, foi pelo fato de que o sistema da Operadora não estava incluindo o lançamento das notas fiscais avulsas. Somente no mês de maio/2021 é que ocorreu a regularização do sistema, ficando apto à inserção das notas fiscais”, esclarece.
Confira a seguir todas as respostas enviadas pela Unimed Cuiabá:
“ – Primeiramente, é importante esclarecer que a coparticipação é um mecanismo financeiro de regulação amplamente utilizado no mercado de saúde suplementar brasileiro, onde atualmente cerca de 50% dos beneficiários possuem contrato com esse mecanismo segundo à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
– Secundando, a coparticipação é um mecanismo legal previsto na Resolução do Conselho da Saúde Suplementar (CONSU) Nº 08/1998, que estabelece regras para aplicação da coparticipação nos contratos de planos de saúde. Cabe registrar também, que a coparticipação tem previsão contratual, onde o contrato estabelece limites em percentuais para sua aplicação nos procedimentos de cobertura obrigatória.
– Assim, independentemente da patologia do beneficiário, a Operadora tem a prerrogativa legal e contratual em realizar a cobrança de coparticipação nos procedimentos realizados pelo beneficiário, haja vista que tal cobrança visa o equilíbrio financeiro e atuarial dos contratos de planos de saúde.
– Outrossim, terapias especiais não possuem cobertura no rol da ANS – que é o limite de cobertura obrigatória da Operadora – sendo que a oferta dessas terapias pela Unimed Cuiabá se dá em cumprimento de decisões judiciais, no qual o próprio beneficiário/consumidor junta o orçamento da clínica de sua preferência que inclusive, pratica sobrepreço, observando o preço médio de mercado, ou seja, É O CONSUMIDOR QUE ESCOLHE E TEM TOTAL CIÊNCIA DOS VALORES COBRADOS PELOS EVENTOS DE FORMA PRÉVIA E INEQUÍVOCA.
– No que tange ao início da cobrança, a Unimed Cuiabá sempre cobrou a coparticipação pactuada entre as partes nesses tratamentos. O motivo pela qual a Operadora não cobrou anteriormente a coparticipação referente a terapia e home care, foi pelo fato de que o sistema da Operadora não estava incluindo o lançamento das notas fiscais avulsas. Somente no mês de maio/2021 é que ocorreu a regularização do sistema, ficando apto a inserção das notas fiscais.
– É digno de registro, que com relação as cobranças de home care, a Operadora tem a prerrogativa legal e contratual da cobrança de coparticipação quando o atendimento em home care se dá na modalidade ASSISTÊNCIA DOMICILIAR, cuja modalidade consiste em atividades ambulatoriais desenvolvidas em domicílio. Quando a modalidade é INTERNAÇÃO DOMICILIAR, a Operadora não pode realizar a cobrança de coparticipação, pois tal conduta é vedada pela legislação, sendo tema pacificado pela jurisprudência do STJ.
– Ainda, é importante mencionar que há um período para identificação e processamento da despesa assistencial, que inclusive, observa o prazo prescricional das relações de consumo.
– Ressalvamos que estes contratos de plano de saúde são bilaterais, e que a Unimed Cuiabá possui o prazo prescricional das relações de consumo para a realização de cobrança de seus beneficiários de 05 (cinco) anos, sendo que de igual modo, estes mesmos beneficiários possuem esse prazo, em caso de cobrança indevida realizada pela Operadora.
– Esclarecemos que a Unimed Cuiabá informa a TODOS os seus beneficiários, quando procuram esta Operadora no intuito de contratar um plano de saúde, oferta a estes todos os planos disponíveis, bem como suas particularidades, serviços inclusos, inclusive, informa que serão cobrados um valor de mensalidade, bem como um percentual de coparticipação em relação aos serviços (exames, consultas, internações, etc.) disponíveis por esta Operadora.
– Tais informações estão disponíveis em contrato, e são repassadas aos beneficiários no momento da contratação, inclusive, os percentuais de co-participações, que são de 10% (dez por cento) a 30% (trinta por cento). Destaca-se que o valor cobrado de co-participação é inferior a 50% (cinquenta por cento) do procedimento, ou seja, NÃO ESTÁ FORMA ALGUMA CARACTERIZADO O FINANCIAMENTO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO, TAMPOUCO É UM FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS.
– A Operadora já realiza a discriminação na fatura dos serviços realizados e as coparticipações decorrentes da realização.
– A Operadora possui política de renegociação, ofertando aos beneficiários o parcelamento dos débitos em aberto em até 12 vezes sem juros, no cartão de crédito ou boleto.
– Necessário esclarecer que a Unimed Cuiabá é uma Cooperativa médica, que presta serviços médicos e hospitalares, e que possuí como cooperados apenas profissionais da área médica.
– Com o passar dos anos, foram inseridos outros profissionais e outros serviços na qualidade de credenciados, em virtude da exigência do rol de eventos em saúde de cobertura obrigatória da ANS.
– Neste viés, faz-se necessário sopesar que terapias e sessões/consulta de psicologia, fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional e outros, possuem cobertura obrigatória e estão disponibilizados através da REDE CREDENCIADA da Operadora, contudo, dentro dos limites regulatórios, não havendo que se falar nas técnicas especializadas ainda não incluídas no rol ANS.
– Ademais, é importante ressaltar que a Unimed Cuiabá possui em sua rede credenciada profissionais psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais aptos a atender todos os seus beneficiários e tratar todas as patologias – não necessariamente na técnica (sem previsão no rol) perquirida pelo beneficiário – mas tão eficaz quanto, e claro respeitando o limite de cobertura obrigatória estipulado pelo Rol de Eventos em Saúde da ANS.
– O que ocorre recorrentemente é que o beneficiário ao ter seu pedido de técnica especializada negado pela Operadora, através de decisão judicial, requer atendimento específico com determinado profissional em uma clínica específica, a qual não está na rede credenciada da Operadora. A Unimed Cuiabá apenas cumpre a decisão judicial, garantindo o atendimento do beneficiário nos moldes da decisão judicial.
– A Unimed Cuiabá já possui clínica própria onde atende, especificamente, os beneficiários com diagnóstico de transtorno do espectro autista – TEA, além de mais de 22 (vinte e dois) prestadores (profissionais e clínicas) credenciados para atendimento nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional.
– Ademais, a Unimed Cuiabá também realizou o credenciamento de novas clínicas para atendimento multidisciplinar aos beneficiários que necessitam de tratamento acima de 2 horas diárias para cada profissional, atendendo em um só local todas as necessidades do beneficiário.
– A Unimed Cuiabá se reserva no direito de não publicizar tais informações, em razão de considerarmos os dados sensíveis e estratégicos que podem causar impactos às operações da Operadora.
– Primeiro, é importante esclarecer que existem duas modalidades de home care: a assistência domiciliar – que consiste em atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio; e a internação domiciliar – que são atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
– A decisão do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial nº 1.947.036-DF, considerou ilegal a cobrança de coparticipação em percentual, no home care em modalidade de INTERNAÇÃO DOMICILIAR, inexistindo qualquer proibição para cobrança de coparticipação na modalidade em assistência domiciliar.
– A Unimed Cuiabá não realiza cobrança de coparticipação em percentual de beneficiários home care na modalidade de internação domiciliar. A cobrança de coparticipação só ocorre nos clientes home care da modalidade assistência domiciliar, não havendo qualquer impedimento de tal cobrança, bem como ela não é considerada substituta da internação hospitalar.”
