A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde devem cobrir amplamente o tratamento multidisciplinar de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA), incluindo musicoterapia, e que o reembolso integral das despesas fora da rede credenciada só é obrigatório em casos de violação de contrato, ordem judicial ou norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão foi tomada em resposta a um recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento de TEA. Embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS, a Terceira Turma concluiu que a recusa de cobertura é abusiva.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a ANS reconheceu a importância das terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais de desenvolvimento e publicou a Resolução Normativa 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA.
A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
No caso julgado, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra a Amil para a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, e o reembolso integral das despesas.
O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da apelação.
Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.
A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las.
Como os fatos foram anteriores à RN 539/2022, a ministra decidiu que a Amil só terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.
